欺诈骗取医保基金？曝光你 ! 江苏首次发布欺诈骗保10大典型案例

　　交汇点讯想欺诈骗取医保基金？小心曝光你。江苏省医疗保障局7月19日发布近一年来开展打击欺诈骗保专项行动，严打定点医疗机构、定点零售药店等违法违规行为的10大典型案例。

　　一、关于定点医疗机构欺诈骗保的典型案例

　　案例1：定点医疗机构虚构医药服务等骗取医保基金案

　　经查，2018年9月-10月期间，沭阳县建陵医院通过虚记医疗费用，重复收取医疗服务项目费用，违反药品目录管理有关政策规定，无指征使用药品等方式违法违规获取医疗保险基金18.49万元。

　　医保部门依据《沭阳县医疗保险定点医院服务协议》五十三条第二款，第五十五条第五款，五十七条第一款规定，以伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用，故意骗取医保基金的。做出如下处理：（1）涉及重复收费，不合理用药、超范围用药的医保费用17.06万元不予支付；（2）暂停外科医保服务3个月；（3）追回医保基金1.43万元，涉嫌欺诈骗取医保基金线索移交公安机关进一步侦办。

　　案例2：定点医疗机构伪造住院病历骗取医保基金案

　　经查，2018年1月至12月期间，靖江华山医院盗取参保人信息伪造住院实施欺诈骗保行为，骗取医保基金5.45万元，医保部门依据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十七条、第四十条规定，（1）解除住院医保服务协议；（2）追回医保基金5.45万元，并处违约金27.29万元。

　　2019年4月，再次接到举报线索，泰州市医保局组织力量对靖江华山医院进行检查，发现靖江华山医院还存在多收取护理费、不合理用药、不合理诊疗、不合理收费、不合理入院等违规行为，违规金额达18.63万元，医保部门依据《靖江市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关管理规定，（1）追回医保基金18.63万元；（2）解除与该院签定的医保服务协议；（3）将相关问题线索移交公安机关进一步侦办。

　　案例3：定点医疗机构挂床住院骗取医保基金案

　　经查，连云港市灌云县灌云同仁医院存在分解住院、挂床住院、诊疗项目违规等违反协议管理行为。其中2019年1月期间，分解住院涉及医保基金13.55万元、诊疗项目违规金额0.96万元；2019年1-2月发生挂床住院违规费用1.05万元。

　　医保部门依据《灌云县医疗生育医疗定点医疗机构医疗服务协议》第六十九条、第七十一条规定，（1）拒付医保基金15.56万元；（2）暂停医院医保结算三个月；（3）降低该院2019年医保费用总额控制标准60万元的处罚。

　　案例4：定点医疗机构串换医用耗材等骗取医保基金案

　　经查，南京市泰康仙林鼓楼医院于2018年5月至2019年4月期间，采购使用常州百瑞简易喷雾器，并将该耗材对照原德国百瑞氧气雾化面罩的医保目录码，纳入医保目录范围，存在套换医保编码的违规行为，套取医保基金6.04万元。医保部门依据《南京市社会保险定点医疗机构服务协议书》第九十四条规定，追回医保基金6.04万元，并处违约金30.22万元。

　　同时，依据《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，南京市医保局奖励举报人查实金额4%的奖励，即2417.34元。

　　二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例

　　案例5：定点零售药店违规提供刷卡记账服务骗取医保基金案

　　经查，常州市爱心大药房有限公司夏雷店在名称和营业场所已变更的情况下，于2017年12月至2018年6月期间，违规将医保刷卡机给原址上正常经营的非医保定点药店常州晓辉大药房有限公司使用，违规刷卡共涉及医保个人账户金额4.91万元。

　　医保部门依据《常州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2017版）第三十五条、第三十六条第三项第一款规定。（1）拒付医保基金4.91万元，并处违约金1.5万元；（2）解除医保服务协议，自处理之日起两年内不接受该医保定点药店及其法人、该医保定点药店负责人的其他医药机构提出的医保定点资格申请。

　　案例6：定点零售药店为参保人员套取现金、结算化妆品骗取医保基金案

　　经查，苏州市溢元阁药店有限公司在2018年7至8月期间，采用空划卡、划卡后现金退付等手段，将非医保定点单位吴江市松陵镇美加壹化妆品店零售日用品费用在其药店医保划卡结付，套取医疗保险基金3091元。

　　吴江区人社局劳动监察大队和社会保险基金管理中心依据《社会保险法》第六十四条和八十七条，《苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》第十二条、《苏州市吴江区社会医疗保险定点零售药店服务协议》第四十一条等规定，追回医保基金3091元，并处骗取金额3倍罚款的行政处罚；解除定点服务协议。

　　案例7：定点零售药店为参保人员以药易物、结算生活用品等骗取医保基金案

　　经查，2019年1月，南通市康顺大药房有限公司唐闸店存在以药易物、以药易药的违规行为，其中以药易物涉及金额136元，以药易药涉及金额332.3元。

　　医保部门依据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》第十六条第四款，《南通市医疗保险基金及医疗服务违规行为处理细则》第九条、《南通市医疗保险定点零售药店诚信服务信用等级管理办法》第十四条及《南通市医疗（生育）保险定点零售药店服务协议》第三十三条、三十五条有关规定做出如下处理：（1）解除服务协议；（2）追回以药易物的医保基金136元，并处违约金20000元；（3）追回以药易药的医保基金332.3元，并处违约金1000元。

　　三、关于参保人员欺诈骗保的典型案例

　　案例8：参保人员以虚假发票骗取医保基金案

　　经查，2018年4月，扬州市宝应县城镇职工医疗保险参保人员万某某持北京某三甲医院虚假住院发票，发票金额61705.26元，骗取医保基金46097.54元。2019年4月2日，万某某主动到县医保中心，承认住院发票为假发票，并于当日上午主动退还医保基金46898元（含800元利息）。医保部门依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，2019年4月移交公安机关侦办。

　　案例9：持他人医疗保障凭证冒名就医骗取医保基金案

　　经查，孙某为血透病人，2017年7月11日至2018年10月7日期间医保费用就高达31.24万元，但事实上孙某因盗窃罪被东台市人民法院判处有期徒刑1年7个月，并于2017年7月12日入狱服刑，南京监狱出具了罪犯孙某的服刑情况证明，同时告知该罪犯服刑期间医疗费用均由监狱负担，家属只提供少数西药左卡尼汀、促红素等药品。医保部门深入调查发现，孙某服刑信息未能及时掌握，导致入狱后医保卡没有及时冻结，孙某家人持孙斌医疗保障卡定点医院冒名就医刷卡发生医疗费用31.24万元。

　　因涉嫌套取医保基金金额巨大，医保部门于2018年10月16日将该案件移交公安机关进一步侦办。

　　案例10：回收他人医保卡套取药品，倒卖非法牟利案

　　经查，刘某某长期在镇江勾结医保卡持有者，回收利用医保卡开来的药品倒卖牟利，医保部门在证据收集后移交公安部门立案侦查。

　　2017年9月，镇江市公安查获刘某某收购来尚未销售的各类药品30余箱，药品种类150余种，总计价值30余万元。经公安机关取证确认，刘某某及其子刘某在2016年至2017年9月间，回收他人医保卡开取的药品进行倒卖金额达120余万元。

　　2018年12月25日镇江市中级人民法院二审判决：刘某某犯诈骗罪、犯非法经营罪，合计执行有期徒刑九年六个月，并处罚金十四万元；刘某犯非法经营罪，判处有期徒刑五年三个月，并处罚金五万元。同案犯，陈某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金四万元；吴某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年，并处罚金五千元。

　　近一年来，江苏采用医保智能监控系统筛查、现场核查、突击检查、交叉检查等方式，检查了38457家次两定机构，发现问题，及时核查，严肃处理，期间共暂停医保服务987家，解除医保服务的49家，实施行政处罚的258家，移送司法机关处理的28家，追回医保基金9800多万元。